Бесплодие: кто виноват и что делать?

   Бесплодие является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Невозможность зачатия отмечается у 15-20% супружеских пар. Согласно определению ВОЗ, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной половой жизни (не реже 4 раз в месяц) в течение года без использования средств контрацепции. Что делать, если у супругов не получается зачать ребенка? С чего начать обследование? Об этом Passion.ru рассказывает врач-гинеколог.

Эндокринные нарушения

В 40-50% случаев причины бесплодия в браке связаны с нарушениями репродуктивной функции мужчины, поэтому обследование всегда нужно начинать со спермограммы! В спермограмме определяют:

объём спермы (в норме более 1 мл),

общее количество сперматозоидов (в 1 мл - более 20 млн),

количество активно-подвижных и нормальных по строению сперматозоидов (не менее 50%),

количество лейкоцитов (0-1 в поле зрения).

В последнее время, учитывая возрастающую роль иммунного фактора «мужского» бесплодия, ВОЗ рекомендует в качестве рутинного скрининга проводить расширенную спермограмму, включающую MAR-тест (смешанный антиглобулиновый тест, mixed antiglobulin reaction) на наличие антиспермальных антител (АСАТ). Они покрывают сперматозоиды, снижая их жизнеспособность и подвижность.

При выявлении отклонений в расширенной спермограмме выполняется углубленное обследование для определения причин нарушения сперматогенеза (морфологический и бактериологический анализ спермы, исследование крови на инфекции, определение гормонов и пр.). Обследование и лечение мужчин проводится андрологом или урологом.

Трубно-перитонеальное бесплодие

На следующем этапе у женщины нужно исключить эндокринную патологию, которая является второй по частоте причиной бесплодия в браке (30%). Для этого необходимо провести следующие процедуры:

ультразвуковое исследование органов малого таза, оно позволяет оценить функцию яичников: наличие доминантного фолликула, желтого тела, признаки произошедшей овуляции;

измерение ректальной температуры в течение 3-6 месяцев, это дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции;

гормональное обследование: определение концентрации в плазме крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, эстрадиола (Е2), тестостерона, прогестерона, кортизола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона, ТТГ, Т3, Т4.

Наиболее частыми причинами эндокринного бесплодия являются:

"синдром поликистозных яичников" (СПКЯ) - это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию плотной оболочки вокруг яичников, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Для СПКЯ характерно отсутствие менструации (аменорея) или наличие редких либо нерегулярных месячных, избыточный рост волос на теле, ожирение.

При УЗ-исследовании выявляется двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз по сравнению с нормой. В крови отмечается повышение ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение подбирается индивидуально и проводится либо с назначением гормональной терапии (эстроген-гестагенные препараты, стимуляторы овуляции), либо выполняется оперативное вмешательство: клиновидная резекция или каутеризация яичников.

"недостаточность лютеиновой фазы", которая диагностируется по данным базальной температуры и гормонального профиля. Лечение данного нарушения - гормональное.

яичниковая недостаточность (синдром Шерешевского-Тернера, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников), при которой эстрогены яичниками не продуцируются; при этом повышается уровень гонадотропинов и отмечается аменорея. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным.

гиперпролактинемия (высокий уровень пролактина в крови). Для определения тактики лечения в таких случаях необходимо сделать компьютерную томографию (КТ) турецкого седла.

Причинами гиперпролактинемии могут быть:

• микроаденома гипофиза, для лечения которой назначают Парлодел при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста;

• макроаденома гипофиза, наличие которой предполагает оперативное вмешательство и/или проведение радиотерапии;

• функциональные нарушения, коррегирующиеся назначением Парлодела;

Беременность после эндометриоза и миомы

Далее нужно исключить трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное нарушением проходимости маточных труб на фоне спаечного процесса в малом тазу. Основными причинами являются:

воспалительные заболевания половых органов,

внутриматочные манипуляции (аборты, диагностические выскабливания, введение внутриматочной спирали и пр.),

перенесенные ранее чревосечения.

В инфекционный скрининг при обследовании пары с бесплодием необходимо включать:

влагалищный мазок на флору, который позволяет оценить наличие воспаления, а также выявлять ряд возбудителей (трихомонада, кандида, гонококк);

обследование на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) или иммуноферментного анализа (ИФА).

При стандартном УЗ-исследовании сами спайки видны крайне редко. Лишь в сочетании со специальными пробами УЗИ позволяет выявить косвенные признаки спаечного процесса: изменение анатомии внутренних половых органов, утолщение их контуров.

В последнее время широкое применение находят современные модификации УЗИ: эхогистеросальпингоскопия, фертилоскопия, являющиеся высокоинформативными неинвазивными методами выявления трубно-перитонеального фактора.

Гистерсальпингография с целью выявления непроходимости маточных труб в настоящее время практически не используется из-за низкой эффективности и повышенного риска возникновения осложнений.

Основным диагностическим методом при подозрении на непроходимость труб является лапароскопия, которая позволяет оценить локализацию спаек, а также произвести их разъединение. Восстановление репродуктивной функции отмечается в 25-45% случаев.

Лечение спаечного процесса в малом тазу исключительно консервативными методами (лидазой, мазью Вишневского, продигиозаном и пр.) считается устаревшим в связи с неэффективностью!

Психологическое бесплодие

Одной из частых причин бесплодия является наружный эндометриоз. Это разрастание ткани, сходной по строению со слизистой матки, в нетипичной локализации: на брюшине, в яичниках, маточных трубах.

Диагностика основывается на данных УЗИ и определении специфического онкомаркера СА-125, который повышается при эндометриозе.

При лапароскопии можно не только увидеть очаги эндометриоза, но и произвести лечение - термическую их деструкцию, удаление эндометриоидных кист яичников. На втором этапе необходимо гормональное лечение в течение 6 месяцев.

После окончания курса беременность наступает у 52-73% женщин, у большинства - в первые 6-8 месяцев.

Миома матки предполагает комплексное обследование с применением УЗИ, гидросонографии, гистероскопии, КТ для уточнения возможности применения одного из органосохраняющих методов лечения:

лапароскопическое удаление одиночного субсерозного миоматозного узла (миомэктомия),

гистерорезекция подслизистого узла,

эмболизация маточных артерий (ЭМА), при которой в артерии, питающие матку и миому матки, вводят специальное вещество (эмболизат), полностью блокирующее кровообращение матки; миоматозные узлы уменьшаются и выделяются потом через шейку матки.

Народные средства (боровая матка, марьин корень и пр.) неэффективны при миоме матки. Редкие положительные результаты можно объяснить эффектом плацебо (самовнушения).

При недоразвитии, отсутствии или после хирургического удаления матки (так называемое абсолютное бесплодие) рекомендуется программа "суррогатных матерей". В этом случае используются яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины - "суррогатной матери".

В ряде случаев у женщины имеется чрезмерная активность иммунной системы, при которой у нее вырабатываются антиспермальные антитела в цервикальной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов. При этом сперматозоиды партнера воспринимаются как чужеродные и уничтожаются. При таких обстоятельствах зачатие является весьма затруднительным.

Для изучения совместимости следует провести тест на определение подвижности сперматозоидов (проба Шуварского, проба Курцрока-Миллера, тест Кремера), а также анализ на определение титра антиспермальных антител в слизи шейки матки (непрямой MAR-тест).

Самым современным методом лечения различных видов бесплодия, в том числе, при несовместимости партнеров, является искусственное оплодотворение:

оплодотворение в пробирке (in vitro) яйцеклетки жены или донорской яйцеклетки спермой мужа либо донора с последующим переносом эмбрионов в матку матери (экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО);

введение сперматозоида в яйцеклетку с помощью микрохирургических инструментов in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку матери (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов - ИКСИ).

Эффективность проведения экстракорпорального оплодотворения в мире достигает 30-40%.

Иногда в качестве причины бесплодия выступает психологический фактор, когда стресс или перенесенные ранее эмоциональные травмы вызывают у женщины сознательное или бессознательное нежелание иметь детей. Врачи разделили таких женщин на три группы:

к первой отнесли дам со слабой психологической блокадой зачатия, им для наступления беременности достаточно наладить отношения в семье и обрести душевное равновесие;

во вторую группу вошли представительницы прекрасного пола с более стойкой блокадой, спровоцированной частыми стрессовыми ситуациями в семье, на работе (“карьерное бесплодие”);

в третью группу включили женщин, бесплодие которых считается упорным, так как оно вызвано психогенными страхами, например, боязнью предстоящих родов, страхом изменения внешности, иногда наступление беременности “тормозят” воспоминания о предыдущих абортах, болезненных родах.

Для исключения подобных блоков необходимо обратиться к психологу. В любом случае, женщинам, которые долго не могут забеременеть, рекомендуется снять важность с проблемы и на какое-то время остановить безуспешные попытки забеременеть, расслабиться и пожить в свое удовольствие. У многих проблема решится сама!

Ольга ПАНКОВА,
врач-гинеколог

Фото: shutterstock.com