Медицинская страховка: что вы знаете об этом?

С обязательным медицинским страхованием знакомы мы все – у каждого из нас есть медицинский полис, дающий нам право обслуживания в бесплатных клиниках и больницах государства. Но, увы, полис этот покрывает далеко не все медицинские услуги, да и качество бесплатного обслуживания зачастую оставляет желать лучшего. "Женские страсти" решили разузнать подробности о том, как еще можно застраховать свое здоровье.

Здоровье – область жизни, требующая особой заботы и уверенности – случись что, мы своевременно попадем в надежные руки. Об этом стоит позаботиться заранее. Один из самых цивилизованных способов – добровольное медицинское страхование. Добровольное страхование жизни (частью его, собственно, и является медстрахование) – для нас еще область новая – а значит, малоизученная и обросшая домыслами и мифами.

Многие по-прежнему воспринимают его как один из способов «отъема денег у населения». Тем не менее, как показывает опыт других стран – страхование своей жизни – это признак разумного отношения к своим деньгам и грамотной защиты своего здоровья. Просто мы об этом еще не знаем.

По результатам проведенного Агентством Массовой Информации "МИРЖ" и компанией « Инвестстрах» в августе исследования, об обязательном медстраховании известно 99% россиян, а полис ОМС имеется у 96% граждан. О существовании добровольного медицинского страхования (ДМС) известно только – 54% наших граждан, а 44% о ДМС ничего не знают

9% опрошенных отметили, что имеют полис сами или он есть у членов их семей, тогда как лично пользуются ДМС 7% россиян. Среди этих 7%, претензии к качеству услуг есть только у 2% респондентов. Приобретение полиса ДМС входит в ближайшие планы (на год-два года) 4% от всех участников опроса.

Основными аргументами к приобретению являются: возможность получать качественное лечение и обслуживание, внимательное отношение врача, быстрое и удобное медицинское обслуживание ("так проще лечиться в платных клиниках"; "там нет очередей").

Соответствует ли это действительности, что такое ДМС на самом деле и зачем он действительно нужен?

Словари определяют ДМС как «форму организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющую гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования» (glossary.ru)

«Добровольное медицинское страхование – это качественное медицинское обслуживание в надежных клиниках и здравницах нашей страны с наименьшими затратами времени и средств. При заключении договора медицинского страхования клиент выбирает программу страхования (набор видов и количество медицинских услуг, которыми хотел бы воспользоваться) и медицинские учреждения для дальнейшего посещения».

То есть, по сути, каждый клиент может сам выбрать те услуги, те медицинские компании (в рамках предлагаемого страховщиком списка), которые ему необходимы и выплачивать периодически постоянную сумму компании – страховщику. Это может быть и весь спектр услуг, от анализов до пластических операций, а может быть и что-то конкретное – зубопротезирование, массаж или еженедельные консультации специалиста.

Как правило, страховые компании имеют несколько программ: амбулаторно-поликлинического обслуживания, стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, сетевое медицинское обслуживание, программы с личным врачом, альтернативная экстренная помощь, ведение беременности и родов, детские полисы и т.д.

Заключив с компанией договор, вы получаете право пользоваться оговоренными услугами бесплатно или получать полную или частичную компенсацию за свои расходы (если не учитывать платы за страховку, разумеется). Если вы заключаете договор о ДМС лично, имеет смысл поинтересоваться подробнее, что будет входить в страховую программу – нужно ли будет дополнительно платить за анализы, УЗИ, нахождение в стационаре и т.д. – т.е. все важные для вас моменты стоит обговорить и включить в договор заранее.

Основные моменты, на которые нужно обратить внимание при выборе программы:

обязанности и права сторон, исключения из страхового контракта (кстати, с момента заключения контракта компания обязана выдать вам полис, удостоверяющий факт страхования; осуществлять контроль качества поставляемых медицинских услуг, объем и сроки их выполнения; в случае нарушения ваших прав представлять и защищать ваши интересы; а также возвращать часть страховых взносов, если это предусмотрено страховым контрактом).

Перечень специалистов и отсутствие/наличие ограничений по их посещению.

Перечень страхуемых диагностических исследований и лечебных процедур и ограничения по их количеству и срокам (Некоторые программы включают в себя диагностику с ограничениями, например, компьютерная томография - один раз в течение срока страхования, а рентген и УЗИ - в полном объеме.

То же самое и с лечебными процедурами – многие клиники предлагают такие приятные вещи, как себя массаж, рефлексотерапию, солярий и т.д, но загорать в нем круглосуточно за счет компании не получится). Особенно внимательно отнеситесь к данному пункту при выборе специализированных программ – например, стоматологических, страховка может покрывать все, а может – только лечение, без импортных анестетиков и т.д., за которые нужно будет доплатить из своего кармана.

Географический ареал, в рамках которого оказывается помощь на дому и экстренная медицинская помощь (В Москве, например, он часто ограничен пределами МКАД).

Стоимость страховки. Ее цена во многом определяется особенностями страхуемого лица (его возраст, состояния здоровья). Например, при страховании ребенка стоимость страховки возрастает в полтора-два раза по сравнению со стоимостью полиса для практически здорового человека, а цена страховки пожилого человека может превышать стоимость полиса для здорового человека в несколько раз.

Увы, существуют

категории граждан, которым на данный момент в страховании откажут.

К ним относятся люди, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, больные онкологическими заболеваниями, а также инвалиды первой и второй группы.

Итак, предположим, вы решили заключить договор по ДМС. Если с тем, какие услуги вам нужны, вы в состоянии справиться самостоятельно, то как выбрать клинику? Если компании предлагают одну клинику, то где гарантия, что она предоставит все необходимые вам услуги качественно? Если несколько, то как выбрать?

«Веерное обслуживание» (включение в договор страхования нескольких медицинских учреждений) постепенно становится атавизмом рынка ДМС. Изначально данная система заключалась в том, что каждый застрахованный мог посетить любое лечебное учреждение, включенное в программу страхования, выбирая его исключительно по своему настроению и местонахождению в данный момент.

Вылилось это в огромные неудобства и финансовые потери, и для страховых компаний, и для их клиентов. Медицинские учреждения получили невероятно комфортную среду для оказания необоснованных услуг и «приписок» - включение в счета, выставляемые страховым компаниям, услуг, которые на самом деле не оказывались.

Все это моментально повлекло за собой удорожание данных продуктов страхования. Пациенты же, обойдя несколько лечебных учреждений, «посоветовавшись» с различными специалистами, раз по пять сдав одни и те же анализы, уже и сами были не рады такому марафону.

Согласитесь, ни один врач не окажет более оперативную и качественную помощь, чем тот, который наблюдает вас насколько лет, знает все особенности вашего организма, нюансы его реакций на лечебные препараты, ваши привычки, в конце концов. В связи с этим многие страховые компании вынуждены совсем отменить «веерные обслуживание» или трансформировать его в «ограниченное веерное обслуживание».

Например, попросить своих клиентов еще при заключении договора страхования «разбить» застрахованных по группам в зависимости от лечебных учреждений, включаемых в программу. Совсем без «веерного обслуживания» можно обойтись только в том случае, когда возраст застрахованных (а это чаще всего члены одной семьи) и их потребности в наборе медицинских услуг идентичны или отличаются незначительно.

Чаще всего «ограниченного веерного обслуживания» не избежать. Например, родители хотят приобрести страховку себе и ребенку, но ни одно медицинское учреждение, имеющие одновременно лицензию на обслуживание взрослых и детей, их не устраивает – возникает набор как минимум из двух поликлиник.

Или к компании застрахованных присоединяются еще и пожилые родители, а им хотелось бы иметь страховую программу с возможностью госпитализации, причем именно так, чтобы поликлиника и больница состояли в одном медицинском объединении. В этом случае, добавляется третье лечебное учреждение.

Стоимость страхового полиса будет зависеть как от комплексности программы, так и от уровня лечебного заведения и набора предлагаемых в рамках договора услуг. Существуют также VIP-программы, но, по сути своей ( по крайней мере, в настоящей клинике, дорожащей своей репутацией, так должно быть), они отличаются не качеством лечения, а уровнем комфорта: индивидуальным подходом, экономией времени и т.д.

Кстати, прежде чем приобретать полис ДМС лично, поинтересуйтесь – возможно, вам его уже оплатила компания. Уже сегодня в России, по данным "Росгосстраха", около 60% малых и средних предприятий предоставляют работникам полисы ДМС – в рамках соцпакета.

А некоторые компании предоставляют такой полис не только вам, но и вашим родственникам – во многих компаниях, особенно крупных, такие страховки – составная часть соцпакета. А это значит, что в клинику, к которой вы «прикреплены» могут ходить и члены вашей семьи.

Только нужно уточнить, какие услуги и процедуры включены в договор, а какие придется оплачивать из своего кармана. ( И не забудьте уточнить, на что вы имеете право – многие работники просто не используют всех возможностей полиса по незнанию.

Возможно, вам уже давно не нужно стоять в часовых очередях в свою бесплатную поликлинику или ездить сдавать анализы на другой конец города. И рожать, возможно, вы можете в лучшей клинике города – за счет компании).

Еще один нюанс, который нужно знать. Предположим, в вашей компании ДМС предоставляется, но не всем а, скажем, только топ-менеджменту, а вы до «топов» еще не доросли, но застраховаться уже хотите. Обратитесь в кадровую службу - и, возможно, вам помогут купить полис через компанию.

Это обойдется вам значительно дешевле, ведь фирмам, как корпоративным заказчикам обычно дают скидки, и ваш полис будет стоить меньше предлагаемой «одиночкам» цены.

А еще многие страховые компании предоставляют работникам, имеющим ДМС от своей компании возможность «расширить» программу страхования за счет дополнительных услуг или выбора более дорого лечебного учреждения, а также, доплатив приобрести страховку для членов своей семьи с учетом корпоративной скидки. Возможно также внесение страховых платежей в рассрочку.

Так зачем же нам нужен ДМС?

Если даже исключить такие случаи, как ипотечное кредитование, когда человек, берущий кредит, по закону обязан застраховать свою жизнь (вполне логично), ДМС нужен как составляющая нашей с нами социальной стабильности, защищенности и – комфорта ( что особенно важно жителям мегаполисов).

Гораздо легче отдавать некую сумму ежегодно или ежемесячно, но знать, что, случись что – вам хватит средств на лечение и будет оказана квалифицированная и своевременная помощь. При этом вы будете чувствовать себя человеком, и не будете умолять врача, засовывая ему в карман конверт.

Разумеется, чтобы вы были уверены, к выбору компании, программы, полиса, клиники надо подойти ответственно – изучить все нюансы не торопясь, вчитаться в контракт, при желании, проконсультироваться с юристом ( все-таки ДМС – штука недешевая).

Впрочем, мы можем рассчитывать на успех: с 1 июля этого года страховщиков специализировали: теперь компании не могут сочетать в своей работе такие виды деятельности, как страхование имущества и страхование жизни. А это значит, что для того, чтобы быть конкурентоспособными, компании будут стремиться предоставлять все более и более качественные услуги.

Благодарим за помощь в подготовке материала Агентство Массовой Информации "МИРЖ".